Mädchen mit dem Turner-Syndrom kann geholfen werden: Zeitgerechte physiologische Östrogensubstitution bringt eine normale Entwicklung der äußeren Geschlechtsmerkmale, mit Wachstumshormonen können ein paar Zentimeter an Körpergröße gewonnen werden.

Von Mag. Christine Lindengrün

Der normale Chromosomensatz des Menschen enthält zwei Geschlechtschromosomen. Manche Frauen haben aber nur ein X-Chromosom. Eines von 2.500 neugeborenen Mädchen ist davon betroffen. Die Monosomie des Geschlechtschromosoms führt zu Symptomen, die unter dem Begriff Turner-Syndrom (eigentlich Ullrich-Turner-Syndrom) zusammengefasst werden. „Die Inzidenz bezieht sich auf Literaturangaben aus den letzten Jahrzehnten; ich könnte mir vorstellen, dass das Turner-Syndrom aufgrund spezifischer Pränataldiagnostik heute seltener geworden ist“, meint Univ.-Prof. Dr. Gabriele Häusler, Leiterin der endokrinologischen Ambulanz an der Wiener Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, wo derzeit etwa ein bis zwei Neudiagnosen pro Jahr gestellt werden.

Hauptsymptom Wachstumsstörung

Die phänotypischen Auswirkungen des fehlenden Xchromosoms variieren individuell sehr stark. Je nach Diagnosealter stehen andere Symptome im Vordergrund. Ein für das Turner-Syndrom typischer Herzfehler, die Aortenisthmusstenose, oder ausgeprägter Hydrops können bereits pränatal zur Diagnose führen. „Bei Neugeborenen weisen Lymphödeme sowie typische Herz- und Nierenfehlbildungen auf die Diagnose des Turner-Syndroms hin“, erklärt Häusler. Viele Mädchen fallen aber erst viel später durch eine Wachstumsstörung auf. „Unter den möglichen Ursachen von Kleinwuchs bei Mädchen ist das Turner-Syndrom eine ganz wichtige Differenzialdiagnose und genauso häufig wie der Wachstumshormonmangel“, betont Häusler. „Deshalb sehen neuere Diagnoserichtlinien für Kinder mit Wachstumsstörungen sehr früh im Procedere eine Chromosomenkultur vor, auch wenn sonst keine Anzeichen für Turner-Syndrom vorhanden sind.“ Denn nicht jedes Turner-Mädchen weist die typischen äußeren Merkmale (herabhängende Augenlider, Lidspaltenschrägstellung, Verformung der Ohrmuscheln, hoher Gaumen, kurzer breiter Hals, Cubitus valgus, Pigmentnävi etc.) auf. Häusler: „Wenn die Wachstumsstörung mild ausgeprägt ist, kann es auch vorkommen, dass erst die ausbleibende Pubertätsentwicklung zur Diagnose führt.“

Kardiologische Abklärung

Die Betreuung und Behandlung der Mädchen richtet sich ganz nach dem Manifestationsalter und der Ausprägung der Symptome. „Wird das Turner-Syndrom bereits präoder perinatal diagnostiziert, dann ist die erste und wichtigste Maßnahme der Ausschluss assoziierter Fehlbildungen – wobei die Nierenfehlbildungen selten so relevant sind, dass eine sofortige Intervention notwendig ist“, so Häusler. Eventuell vorhandene Herzfehler werden je nach Schweregrad konservativ oder chirurgisch behandelt. „Die Erfahrung hat gezeigt, dass es notwendig ist, die kardiologische Diagnose zu reevaluieren. Auch wenn das unmittelbar postpartale Echokardiogramm unauffällig ist, können kleine Klappenanomalien nicht ausgeschlossen werden.“ In rezenten Ratschlägen zum Management des Turner-Syndroms wird daher empfohlen, Echokardiographie und EKG zu wiederholen – zunächst im Schulalter und ein zweites Mal an der Schwelle zur Betreuung durch die Erwachsenenmedizin.

Unverminderte Intelligenz

Die sensible Beratung der Eltern, die durch die Diagnose einer Chromosomenanomalie bei ihrem Kind natürlich beunruhigt sind, ist Häusler ein besonderes Anliegen – auch und besonders in der pränatalen Beratung: „Hier geht es um wertvolle Leben und nicht um Behinderungen, die nicht lebenswert sind.“ Die zu erwartende geisti- ge Entwicklung des Kinds ist für Eltern ein wichtiger Aspekt in der pränatalen Entscheidungsfindung. „Entgegen früherer Meinungen ist die Intelligenz von Mädchen oder Frauen mit Turner-Syndrom nicht vermindert“, betont Häusler. „Die globale Intelligenz entspricht der Normalbevölkerung. Zwar ist das Begabungsprofil typischerweise zuungunsten der mathematisch-räumlichen Begabung ausgeprägt; im Prinzip haben unsere Patientinnen aber eine vollkommen unbeeinträchtigte Schullaufbahn.“ Eltern wird geraten, die Entwicklung der Mädchen gemeinsam mit den Pädagogen aufmerksam zu beobachten und gegebenenfalls schulische Fertigkeiten im mathematischen Bereich rechtzeitig zu trainieren.

Sieben bis acht Zentimeter Gewinn

„Die Wachstumsstörung beim Turner-Syndrom ist nicht endokriner Natur, sondern offenbar Resultat einer ganz milden Skelettdysplasie aufgrund des Fehlens einer Genregion am X-Chromosom, der sogenannten SHOX-Region“, erklärt Häusler. Trotzdem ist die Wachstumshormontherapie indiziert, denn „es gibt eine fundierte Datenlage, die zeigt, dass eine Verbesserung der Endlänge um durchschnittlich sieben bis acht Zentimeter erreicht werden kann.“ Studien weisen außerdem darauf hin, dass früher Einsatz und hohe Dosierung günstig sind, aber – so Häusler: „Die Therapie gibt es seit 1986; viele Argumente einer Therapieoptimierung können noch nicht solide anhand von Endlängen validiert sein.“ Für die wissenschaftliche Beweisführung wären große Fallzahlen nötig, womöglich mit unbehandelten Patienten, was kaum mehr möglich ist. „Plazebokontrollierte Doppelblindstudien sind fast nicht durchführbar.“

Ähnlich verhält es sich mit den Nebenwirkungen der Wachstumshormontherapie: Für die Zeit der Behandlung konnten wichtige Risiken und Nebenwirkungen wie z.B. diabetogene Auswirkungen ausgeschlossen werden. Um aber eventuelle Spätfolgen zu erkennen, wäre es notwendig, die Patientinnen auch im Erwachsenenalter medizinisch zu erfassen und spätere Erkrankungen zu dokumentieren. Zum einen geht es dabei um die Frage der Glukosetoleranz, zum anderen darum, die in epidemiologischen Studien gezeigten Zusammenhänge zwischen bestimmten Malignomen und der Serumkonzentration von IGF-I, einem Wachstumsfaktor, der unter anderem auch durch Wachstumshormon reguliert wird, auszuschließen. „Die Dokumentationspflicht von Nebenwirkungen im Rahmen von Anwendungsbeobachtungen ist für das Jugendalter ganz gut geregelt“, so Häusler. „Für weiterführende Untersuchungen zu Erkrankungen im Erwachsenenalter, die durch stattgehabte Wachstumshormontherapie beeinflusst werden, wäre Datendokumentation bis ins späte Erwachsenenalter notwendig.“

Sexualentwicklung und Schwangerschaft

Die Behebung des Mangels an Sexualhormonen bei Mädchen mit Turner-Syndrom ist problemlos möglich, aber diffizil und sollte in einer spezialisierten Institution stattfinden. „Es geht darum, den Östrogenmangel altersadäquat physiologisch zu ersetzen. Das ist möglich und bewirkt eine vollkommen normale Entwicklung von äußeren Geschlechtsmerkmalen und Sexualität.“ Man beginnt mit der Therapie im Alter von elf Jahren mit einer niedrigen Dosis.

Weit schwieriger ist die Behandlung der Infertilität. „Die Ovarialinsuffizienz führt in 95 Prozent der Fälle dazu, dass die wenigen vorhandenen Eizellen noch vor der Pubertät zugrunde gehen“, erklärt Häusler. Zum heutigen Stand der Wissenschaft bedeutet das für die Eltern, dass sie ihre Tochter darauf vorbereiten müssen, keine eigenen Kinder bekommen zu können. „Vor ein paar Jahren gab es mit der Überlegung der Eizellasservierung in einem sehr frühen Alter einen großen Hoffnungsschimmer am Horizont. Diese Hoffnung war verfrüht: Erstens ist die Technik noch nicht so weit, dass die jahrelange Aufbewahrung der Eizellen garantiert werden kann; zweitens ist es fraglich, ob es ethisch gerechtfertigt ist, so junge Mädchen einem Eingriff zu unterziehen, solange Erfolgsaussichten nicht geklärt sind.“

Prinzipiell können Frauen mit Turner-Syndrom eine Schwangerschaft austragen, wie Berichte aus Ländern zeigen, in denen Eizellspenden erlaubt sind und angeboten werden. Allerdings treten Komplikationen, vor allem Uterusrupturen, häufiger auf. „Auch diese Daten haben dazu beigetragen, dass die ursprüngliche Euphorie wieder gebremst wurde“, meint Häusler. Dennoch sei es die Aufgabe pädiatrischer Endokrinologen, die Mädchen optimal auf eine zukünftige Schwangerschaft vorzubereiten: „Wir müssen gewährleisten, dass sich die Muskulatur der Gebärmutter normal entwickelt. Dazu ist es notwendig, zeitgerecht eine möglichst physiologische Östrogensubstitution durchzuführen. Zur Betreuung im Jugendlichenalter gehört auch eine Vorstellung und Beratung über Möglichkeiten der In-vitro-Fertilisierung an einer dafür spezialisierten und hocherfahrenen Einrichtung.“

Fazit

„Bei aller Dankbarkeit für die Möglichkeit, Wachstums und Sexualentwicklungsstörungen bei Turner-Syndrom behandeln zu können, sollte nicht auf andere wichtige Aspekte der Erkrankung vergessen werden“, so Häusler. Psychische Probleme, soziale Gesundheit, Kinderwunsch sowie „das Verkraften der Diagnose und das Leben mit Symptomen, die man nicht beheben kann“, sind Dinge, die in der Betreuung der Patientinnen immer wieder angesprochen werden sollten.

Etwa 95 Prozent aller Informationen nehmen wir über Seh- und Hörsinn auf. Wer beides verliert, dem droht die soziale Isolation. Mit alternativen Kommunikationsformen, Aufbereitung von Informationen und Begleitung/Assistenz wird versucht, das schmale Tor zur Außenwelt für Taubblinde ein wenig zu öffnen.

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© MMA, CliniCum 6/2010