Orthopädische Eingriffe, im Speziellen der Hüft- und Kniegelenksersatz, haben ein hohes Thromboserisiko. In Österreich stehen für die Prophylaxe vier sehr wirksame und sichere Medikamente zur Verfügung.

Von Univ.-Prof. Dr. Paul Kyrle

Die Thromboseprophylaxe ist ein integraler Bestandteil der Hüft- und Kniechirurgie. Neben den physikalischen Maßnahmen wie Frühmobilisation und Kompressionsverfahren nimmt die pharmakologische Thromboseprophylaxe einen zentralen Stellenwert ein. Zahlreiche klinische Studien belegen die Wirksamkeit verschiedener Antikoagulantien wie Vitamin-K-Antagonisten, unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin, Fondaparinux, Rivaroxaban oder Dabigatran. Die Prophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten hat sich in Europa nicht durchgesetzt, und unfraktionierte Heparine werden in Österreich zur primären Thromboseprophylaxe nicht mehr verwendet. Im Folgenden werden daher das niedermolekulare Heparin, die derzeitige Standardtherapie, mit alternativen Möglichkeiten wie Fondaparinux und die neuen oralen Antikoagulantien, Rivaroxaban und Dabigatran, verglichen.

Hüftgelenksersatz

Niedermolekulares Heparin vs. Fondaparinux.

In einer großen klinischen Studie wurde niedermolekulares Heparin (Enoxaparin 40mg subkutan, einmal pro Tag, beginnend zwölf Stunden vor dem Eingriff ) mit dem synthetischen Pentasaccharid Fondaparinux, einem selektiven indirekten Faktor-Xa-Inhibitor (2,5mg subkutan, einmal pro Tag, beginnend sechs Stunden nach dem Eingriff ), verglichen. Die Ergebnisse: Die Gesamtrate an Thrombosen war in der Fondaparinux-Gruppe halb so gering wie in der Enoxaparin-Gruppe (4% vs. 9%, p<0,0001). Auch die Inzidenz proximaler Thrombosen war in der Fondaparinux-Gruppe geringer (1% vs. 2%, p=0,002). Bei den mit Fondaparinux behandelten Patienten traten häufiger Blutungskomplikationen auf. Der Unterschied zur Enoxa parin-Gruppe war statistisch nicht signifikant.

Niedermolekulares Heparin vs. Rivaroxaban.

In der RECORD-1-Studie wurde Rivaroxaban, ein direkter selektiver Faktor-Xa-Inhibitor (10mg täglich zum Schlucken), mit Enoxaparin 40mg täglich subkutan) verglichen. Die Behandlungsdauer betrug sechs Wochen. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – Venenthrombose (VT), nicht tödliche Pulmonalembolie (PE) oder Tod jeglicher Ursache – trat bei Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt worden waren, wesentlich seltener auf (siehe Grafik 1). Die Risikoreduktion betrug mehr als 70 Prozent. Auch die Inzidenz der proximalen VT, der nicht tödlichen PE und der mit der VT assoziierten Mortalität war bei den mit Rivaroxaban behandelten Patienten signifikant seltener. Die Häufigkeit schwerer Blutungen war in der Rivaroxaban- Patientengruppe höher, der Unterschied jedoch nicht statistisch signifikant.

Niedermolekulares Heparin vs. Dabigatran.

In der RE-NOVATE-Studie wurde Dabigatran, ein direkter selektiver Faktor-II-Inhibitor (150mg oder 220mg täglich zum Schlucken), mit Enoxaparin (40mg täglich subkutan) verglichen. Die Behandlungsdauer betrug 28 bis 35 Tage. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – venöse Thromboembolie (VTE) oder Mortalität – trat bei den mit Dabigatran behandelten Patienten und jenen Patienten, die Enoxaparin erhalten hatten, etwa gleich häufig auf (siehe Grafik 2). Die Inzidenz schwerer Blutungen war ebenfalls nicht unterschiedlich.

Kniegelenksersatz

Fondaparinux.

Es liegt keine relevante Vergleichsstudie zwischen Enoxaparin in der in Europa gebräuchlichen Dosis und Fondaparinux vor. Fondaparinux ist jedoch für Patienten mit Kniegelenksersatz zugelassen.

Niedermolekulares Heparin vs. Rivaroxaban.

In der RECORD-3-Studie wurde Rivaroxaban (10mg täglich zum Schlucken) mit Enoxaparin (40mg täglich subkutan) verglichen. Die Behandlungsdauer betrug zehn bis 14 Tage. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – VT, nicht tödliche PE oder Tod jeglicher Ursache – trat bei Patienten, die mit Rivaroxaban behandelt worden waren, wesentlich seltener auf (siehe Grafik 3). Die Risikoreduktion hinsichtlich Auftreten schwerer venöser Embolien betrug mehr als 60 Prozent. Die Rate schwerer Blutungen war bei Rivaroxaban ähnlich gering wie bei Enoxaparin (0,6% bzw. 0,5%).

Niedermolekulares Heparin vs. Dabigatran.

In der RE-MODEL-Studie wurde Dabigatran (150mg oder 220mg täglich zum Schlucken) mit Enoxaparin (40mg täglich subkutan) verglichen. Die Behandlungsdauer betrug sechs bis zehn Tage. Die Inzidenz des primären Wirksamkeitsendpunkts – VTE oder Mortalität – lag zwischen 36 und 41 Prozent und war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich (siehe Grafik 4). Die Inzidenz symptomatischer VTE war bei den mit Enoxaparin behandelten Patienten geringfügig höher. Schwere Blutungen waren selten und über die Gruppen hinweg gleich häufig verteilt.

Fazit

In Österreich stehen zur Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz vier sehr wirksame und sichere Medikamente zur Verfügung. Fondaparinux und Rivaroxaban sind etwas wirksamer als niedermolekulares Heparin, dürften aber ein etwas höheres Blutungsrisiko vermitteln. Zwischen niedermolekularem Heparin und Dabigatran besteht bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit kein Unterschied. Der Vorteil der neuen Präparate liegt in der oralen Applikationsform und der damit verbundenen höheren Patientenzufriedenheit.

Für die Thromboseprophylaxe bei Palliativpatienten gibt es keine studienbasierten Guidelines. Eine Befragung von Experten zeigt, dass verschiedene Disziplinen die Frage unterschiedlich handhaben. Die Patienten selbst entscheiden sich meist für die Prophylaxe.

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© MMA, CliniCum 6/2010