Herkömmliche Wunddokumentationssysteme weisen Schwächen bei der objektiven und strukturierten Erfassung, bei der Verwendung von nicht explizit definierten Begrifflichkeiten und bei der Nutzbarmachung der gesammelten Informationen auf. Ein heimisches Forschungsprojekt hat das Ziel, diese Probleme in den Griff zu bekommen.

Von Univ.-Doz. Dr. Lars-Peter Kamolz, Mag. Dr. Michael Giretzlehner, DI (FH) Johannes Dirnberger, DI Robert Owen

In Zukunft werden Wunddiagnostik und die darauf basierende Wundbehandlung immer mehr an Bedeutung gewinnen und sich noch mehr in Richtung evidenzbasierte Medizin entwickeln. Evidenzbasierte Medizin beruht auf dem aktuellen Stand der klinischen Forschung. Die dafur notwendigen Daten und die dafür benötigte Datenqualität hangen im entscheidenden Maß von der Transparenz der Behandlung und deren objektiven Beurteilung ab. Die Objektivierung wiederum setzt vergleichbare Patienten mit vergleichbaren Wunden und auch vergleichbarer Dokumentation und Dokumentationsqualität voraus.

Anforderungen

Die Anforderungen an ein zeitgemases Wunddokumentationssystem gehen weit uber die einer herkommlichen Dokumentation hinaus. Um die geforderten Funktionalitäten an ein derartiges System zu definieren, liegt der beste Weg darin, sich an den von Experten erstellten evidenzbasierten Werken und Richtlinien zu orientieren. Eine dieser Richtlinien stellt der „Expertenstandard – Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ dar, der vom Deutschen Netzwerk fur Qualitätsentwicklung in der Pflege der Fachhochschule Osnabruck im Jahr 2008 herausgegeben wurde. Als weiteres sehr bekanntes Werk wurde die Literaturanalyse „Kriterien zur Wunddokumentation“ vom Hessischen Institut fur Pflegeforschung herangezogen. Aus der berücksichtigten Literatur ergeben sich die im Folgenden dargestellten Anforderungen an ein Wunddokumentationssystem. Eine herkommliche Wunddokumentation auf Papier stellt bei den umfassenden Anforderungen an ein derartiges System in Zukunft keine Alternative mehr dar. Eine digitale Dokumentation hat einen unverzichtbaren Mehrwert bezüglich der Verfügbarkeit und Auswertbarkeit von Daten, Weitergabe von Informationen, Konsultation von Experten, Zugang zu Wissensquellen und Schaffung von neuem medizinischem Wissen und trägt somit zur Qualitätsverbesserung der Wundversorgung bei. Vor allem der Forderung, die vorhandenen Daten nutzbar und auffindbar zu machen, kann nur so nachgekommen werden. Die Verwendung einer computerunterstutzten Dokumentation alleine schafft allerdings noch nicht zwingenderweise wissenschaftlich auswertbare Daten. Um hier die optimale Basis im Hinblick auf eine spätere Auswertungsmöglichkeit zu schaffen, ist der Verzicht von Freitextdokumentation zugunsten einer strukturierten Dokumentation unumgänglich. Dadurch wird eine eindeutige Erfassung von Sachverhalten an festgelegten Orten erzielt, wie zum Beispiel Patient, Krankheitsfall oder einer einzelnen Untersuchung, wobei eine gewisse Informationsreduktion hierbei oftmals in Kauf genommen werden muss. Zusätzlich zu der strukturierten Erfassung kann die Qualität der Daten durch die explizite Definition der in der gemeinsamen Fachsprache verwendeten standardisierten Begrifflichkeiten gesteigert werden. Folgende spezifische Anforderungen werden an ein modernes Wunddokumentationssystem gestellt:

- Anamnese: Alter des Patienten und der Wunde, Entstehungsursache, soziales Umfeld, psychosoziale Situation und Grundstimmung, Einstellung gegenüber Erkrankung, Lebensgewohnheiten, Immunstatus, Mobilität, Kontinenzsituation, Durchblutung, Allergien, Ernährungs- und Flüssigkeitszustand, Begleit- und Stoffwechselerkrankungen, Operationen, Tumore, Medikamente, Schmerzen, ...

- Wundassessment: Lokalisation, Wundgrose, Wundgrund, Exsudat/Transsudat, Geruch, Wundrand, Wundumgebung, Schmerzen, Infektionen, ...

- Wunddauer und Rezidivzahl

- Therapie: Kompressionstherapie, Druckentlastung, Bewegung und Bewegungsförderung, Schmerztherapie,Therapie des Wundgeruchs und des Wundexsudats, Antiseptik, Debridement, Wundreinigung, Wundauflagen, Umgang mit Mangelernährung, Nahrungsergänzung, Beratung und Schulung

- Allgemeiner Status des Patienten

- Wissen des Patienten und der Angehörigen

- Gesundheitsbezogene Selbstmanagementkompetenz von Patient und Angehörigen

- Individueller, bei Bedarf neu anzupassender Maßnahmenplan

- Dokumentation der Durchführung und deren Wirkung

- Ergebnis einer regelmäßig durchgeführten Verlaufskontrolle

- Nachvollziehbarkeit und Nachweis der Autorenschaft

Eine Wunde darf nicht isoliert betrachtet werden, neben der eigentlichen Wunde ist auch der Gesamtzustand des Patienten von großer Bedeutung. Hierfür sind Merkmale wie Erkrankungshintergrund, allgemeine Pflegeanamnese, Informationen zur Mobilität, zu Schmerzen, anderen Beschwerden, Einschränkungen, psychische Verfassung, usw. von Interesse. Der Erfolg der aktuellen Therapie lasst sich oft nur ü ber einen langen Zeitraum beurteilen, daher besteht die Forderung, den Verlauf einer Wunde uber den gesamten Behandlungszeitraum objektiv zu erfassen und verfügbar zu machen.

Moderne Wundversorgung erfordert interdisziplinare Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen. Es ist daher ein System gefordert, das die relevanten Informationen möglichst zeitnah auch über geografische Distanzen hinweg und verständlich zur Verfügung stellen kann. Da nur die direkt an einem Verbandwechsel beteiligten Personen den Zustand beurteilen können, ist als Kommunikationsmittel für alle anderen Beteiligten eine Fotodokumentation essenziell. Da ein Verbandwechsel oftmals schnell gehen muss, können eventuell übersehene Einzelheiten anschließend aus den digitalen Bildern entnommen und so unnötige Verbandswechsel (nur wegen der Wundbegutachtung) vermieden werden. Um die evidenzbasierte Medizin voranzutreiben, ist es notwendig, Daten unterschiedlicher Institutionen anonymisiert in einer zentralen Datenbank zusammenzuführen. Dieses Zusammenführen von Daten aus unterschiedlichen Quellen bringt üblicherweise viele Herausforderungen mit sich, da unterschiedliche Institutionen verschiedene Arten der Datenhaltung, Konventionen, Zeitspannen und Stufen von Datenaggregation praktizieren und unterschiedliche Arten von Fehlern enthalten. Diese Probleme bei der Datenzusammenführung konnen bereits in ihrem Ursprung vermieden werden, wenn sich ein einheitliches System zur Erfassung der Daten etabliert hat und die Beteiligten dasselbe System verwenden.

Aktive Vorschläge von relevanten wissenschaftlichen Publikationen durch ein Computersystem konnten Vorteile mit sich bringen. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin beinhaltet daher auch die Forderung nach dem Finden der besten verfügbaren, externen, klinisch relevanten Forschungsergebnisse. Die Wurzeln eines solchen Unterstutzungssystems liegen in einer automatisierten computerunterstützten Suche nach der besten externen klinischen Evidenz in einer Wissensbasis. Eine derartige Suche stellt auch eine Forderung an ein umfassendes medizinisches Dokumentationssystem dar.

Bestehende Systeme

Trotz der Erkenntnis von Tornvall et al., dass eine papierbasierte Wunddokumentation viele Nachteile gegenüber einer computergestützten aufweist, werden in vielen Institutionen nach wie vor Erfassungsbogen in Papierform ausgefüllt und zur Patientenakte abgelegt. Bei der Vollständigkeit der Anamnese weisen viele Systeme Mängel auf. Bezüglich der häufig praktizierten Freitextdokumentation liegen die Vorteile wie eine flexiblere, für Neues offene Ausdrucksmöglichkeit oder eine effektivere Erfassungsmöglichkeit durch Diktate klar auf der Hand. Freitext bringt aber gravierende Nachteile mit sich: Durch sprachliche Variabilität und eine fehlende Zuordnung von gleichen Sachverhalten kann Vollständigkeit und Qualität nur schwer oder gar nicht überprüft werden. Implizite Information wird oftmals vorausgesetzt, und eine Auswertung uber einen einzelnen Patienten hinaus gestaltet sich als äußerst schwierig.

Ziel einer Dokumentation ist es, die dokumentierten Objekte gezielt auffindbar zu machen. Oftmals liegt der Schwerpunkt bei derartigen Systemen auf der Datenerfassung selbst, weniger auf der Nutzbarmachung der vorhandenen Daten. Einige bestehende Wunddokumentationssysteme verzichten gänzlich auf eine Möglichkeit, die gespeicherten Daten statistisch auszuwerten. Weiters sind nur wenige Systeme in der Lage, die Datenakquisition mit mobilen Geräten wie Laptops, Tablet-PCs oder Smartphones zu erlauben. Eine weitere Schwachstelle der bestehenden Systeme ist die fehlende Möglichkeit, auf evidenzbasiertes Wissen explizit zuzugreifen.

Forschungsprojekt Qutis 3D

Das Forschungsprojekt Qutis 3D (www.qutis3d.com) wird von der Abteilung fur Medizin-Informatik der RISC Software GmbH gemeinsam mit einem erfahrenen Ärzteteam durchgeführt. Das Unternehmen ist im Besitz der Johannes Kepler Universität Linz und der Upper Austrian Research GmbH. Das Projektteam arbeitet bereits seit 2002 erfolgreich an der Umsetzung und Weiterentwicklung des Verbrennungsdokumentationssystems BurnCase 3D (www.burncase.at), das international bereits routinemäßig eingesetzt wird. Ziel des neuen Projekts Qutis 3D ist es, diese Erfahrungen zu nützen und ein Softwaresystem zu entwickeln, das Dokumentation, Auswertung und Therapieentscheidung in der modernen Wundversorgung revolutioniert. Mit evidenzbasiertem Hintergrund und der intensiven Zusammenarbeit im Rahmen eines Forschungsprojekts nach der Methodik der Aktionsforschung entsteht ein neuartiges Wunddokumentationssystem, das sowohl auf die Erfordernisse der medizinischen Dokumentation als auch der unterschiedlichen beteiligten Berufsgruppen hin optimiert wird. Das Paradigma der Aktionsforschung nach Osterle verbindet deduktive und empirische Elemente und ist dadurch geprägt, dass Praxis und Wissenschaft die Problemstellungen gemeinsam bearbeiten. Die Wissenschaft strukturiert die Probleme und entwickelt Vorschläge zur Gestaltung der betrieblichen Wirklichkeit. Diese Vorschläge werden in Form von Prototypen gemeinsam in der Praxis überprüft und weiter verfeinert.

Durch eine gezielte Strukturierung und eine Erhebung vorwiegend qualitativer Merkmale mit vorgegebenen Ausprägungen kann Qutis 3D die Qualität der Datenauswertung steigern. Um die verwendeten Begrifflichkeiten offenzulegen, enthalt das System ein Lexikon und Skalen mit Referenzen zu deren Herkunft. In der grafischen Oberfläche konnen diese Definitionen jederzeit auf einfache Art und Weise visualisiert werden. Somit kann sichergestellt werden, dass alle Beteiligten die im Dokumentationssystem enthaltenen Informationen verstehen und korrekt interpretieren können. Um die Vollständigkeit der Datenerhebung zu gewährleisten, bietet Qutis 3D eine automatische Erinnerung und eine visuelle Ruckmeldung von obligatorischen Feldern und deren Status. So kann der Anwender in der Praxis auf einen Blick erkennen, wo noch Dokumentationsbedarf besteht. Da es sich hierbei um ein medizinisches Dokumentationssystem handelt, wird Nachvollziehbarkeit und Nachweis der Autorenschaft durch entsprechende Mechanismen in der Datenbank sichergestellt.

Einer der Erfolgsfaktoren fur den Einsatz eines elektronischen Wundmanagementsystems ist dessen einfache Bedienbarkeit. Erreicht werden kann dies durch eine Abstimmung auf die Anwendungsdomäne, was gemeinsam mit den im Forscherteam befindlichen Medizinern umgesetzt wird. Das Forschungsprojekt Qutis 3D verwendet hierfur einen virtuellen dreidimensionalen Körper, der an physikalische Parameter wie Größe und Gewicht des realen Patienten angepasst wird. Darauf kann die Dokumentation von Wundflächen oder Therapieschritten durch einfaches Einzeichnen durchgefuhrt werden (siehe Abbildung links).

Informationen zur Wunde, Verbände, Befunde, Dokumente und eine umfassende Fotodokumentation werden direkt auf dem virtuellen Patienten positioniert. Unterschiedliche Farben der Pins repräsentieren unterschiedliche Objekte. Im dargestellten Beispiel wurden sowohl Fotos (blauer Pin) als auch Wundabstriche (roter Pin) zu einem konkreten Zeitpunkt dokumentiert. Durch die lokale Dokumentation von Abstrichen und dergleichen können vor allem Wundinfektionen und Komplikationen lückenlos dokumentiert und nachvollzogen werden. Der Forderung einer Darstellung des Gesamtzustands des Patienten kommt Qutis 3D neben einer gemeinsamen Fachsprache durch eine Unterstützung einer multiprofessionellen Zu- sammenarbeit nach. Qutis 3D ist ein netzwerkfähiges System, das auch uber weite Distanzen relevante Informationen bereitstellen kann. Selbst bei einem Wechsel des Behandlungsteams kann so durch ausreichende Information ein unnötiger Verbandwechsel vermieden werden. Dadurch ergeben sich nicht nur für den Behandlungserfolg des Patienten Vorteile (Schmerzen, Heilungsdauer usw.), es kann auch der Verbrauch von Verbandsmaterialien und Medikamenten reduziert werden.

Darüber hinaus enthalt Qutis 3D ein vollständiges Fotoarchiv, das zusätzlich eine dreidimensionale Lokalisierung erlaubt. Die Fotos werden direkt auf dem virtuellen dreidimensionalen Patienten positioniert und über diesen wieder zugänglich gemacht. Die auf zwei Dimensionen reduzierten Fotos von Wunden können durch Projektion auf das dreidimensionale Modell übertragen werden (siehe nachstehende Abbildung).

Durch diese Projektion bleibt die dreidimensionale Beschaffenheit der Wunde in der Dokumentation erhalten (siehe Abbildung unten), es kann damit eine objektive und vor allem kostengünstige, verbrauchsmaterialfreie und kontaktlose Beurteilung der Wunde gewährleistet werden. Weiters kann durch die dreidimensionale Erfassung eine automatische Lokalisierung und Größenvermessung durchgeführt werden. Aus den auf dem dreidimensionalen Patientenmodell enthaltenen Informationen können medizinische Codes wie ICD und OPS automatisiert und vor allem vollständig abgeleitet werden. Qutis 3D erlaubt ein komplettes Wundmonitoring und somit eine Beurteilung des Erfolgs eines Behandlungsansatzes. Hierfür existiert sowohl eine chronologische als auch eine aggregierte Darstellung des Verlaufs jeder einzelnen Wunde mit zugeordnetem digitalem Bildmaterial.

Um die in Qutis 3D eingegebenen Daten nutzbar zu machen, enthalt das System ein eigenes Auswertungsmodul, das es erlaubt, auch ohne Datenbankkenntnisse, die Daten aus der Datenbank zu extrahieren, zu aggregieren und für weitere Auswertungen aufzubereiten. Zusätzlich erfüllt Qutis 3D die Forderung nach einem Datenakquisitionswerkzeug fur Studien und Expertensysteme. Durch eine über die einzelne Institution hinausgehende Vergleichsmöglichkeit und Auswertbarkeit von Wundbehandlungen ergibt sich somit auch eine Grundlage für Data-Mining-Aktivitaten. Einer der Schwerpunkte bei der Entwicklung von Qutis 3D liegt auf der Einbindung von gesichertem Wissen. Durch die mit Qutis 3D erstellte standardisierte Dokumentation von Wunden und der somit geschaffenen Vergleichsmöglichkeit von Falldaten können Maschinenlernsysteme mit diesen Daten trainiert werden. Ziel hierbei ist es, in den Daten Besonderheiten aufzufinden und Vorschläge bezüglich medizinischer Behandlungsalternativen in Form von wissenschaftlichen Publikationen daraus abzuleiten. Mithilfe dieser Technik soll aus den Daten Wissen generiert werden, das den jeweiligen Mediziner in der täglichen Praxis unterstützt.

Bereits erhobene Daten eines Patienten können elektronisch übertragen werden. Innerhalb kürzester Zeit kann somit eine zusätzliche Stellungnahme in Betracht gezogen werden, wobei sich der beratende Arzt schnell einen guten Überblick verschaffen kann. Die Tatsache, dass die Mehrheit aller Ärzte ein Smartphone besitzt, beweist, dass es in Zukunft auch sinnvoll sein wird, diese vorhandene Hardware zu nutzen. Das Entwicklungsteam konnte bei der Umsetzung des Verbrennungsdokumentationssystems bereits Erfahrungen mit mobilen Plattformen sammeln (siehe Abbildung links). Für das Dokumentationssystem Qutis 3D wird von Anfang an eine mobile Version auf der Plattform iPhone OSTM (iPod, iPhone, iPad) von AppleTM mitentwickelt.

Fazit

Viele Systeme erfüllen zwar einen großen Teil der geforderten Funktionalitäten, die an ein Wunddokumentationssystem gestellt werden, weisen aber Probleme bei der objektiven und strukturierten Erfassung, bei der Verwendung von nicht explizit definierten Begrifflichkeiten und bei der Nutzbarmachung von gesammelter Information auf. Ziel des Forschungsprojekts Qutis 3D ist es, diese Probleme zu beseitigen und die größtmögliche Datenqualität zu ermöglichen. Dies soll zum einen durch ein hohes Maß an strukturierter Datenerfassung und zum anderen durch objektive Großen- und Lokalisationsbestimmung der Wundbeurteilung erreicht werden. Weiters soll das System im Paradigma der evidenzbasierten Medizin Verknüpfungen zu aktuellen medizinischen Evidenzen enthalten und dem behandelnden Arzt schnell und unkompliziert die für ihn relevante Information zur Verfügung stellen.

Univ.-Doz. Dr. Lars-Peter Kamolz Universitätsklinik für Chirurgie, Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Wien

Mag. Dr. Michael Giretzlehner, DI (FH) Johannes Dirnberger, DI Robert Owen Abteilung für Medizin-Informatik, Johannes Kepler Universität Linz

Bei psychologischer und methodischer Betrachtung erweist sich Burnout als schwammiges Konstrukt.Therapeutische Maßnahmen sind bei Erleben von krisenhaften Zuständen und Erschöpfung jedoch unzweifelhaft indiziert.

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© MMA, CliniCum 6/2010