Die Stapedotomie bei Otosklerose ist die Domäne des Lasereinsatzes in der Ohrchirurgie. An der Grazer Universitätsklinik für HNO kommt dabei seit Kurzem ein neuer Lasertyp zum Einsatz.

Von Univ.-Prof. Dr. Christian Walch

Seit den 90er Jahren ist der Einsatz von Lasersystemen ein fixer Bestandteil in der Ohrchirurgie. Der Laserstrahl wird hierbei über ein Spiegelsystem in die optische Achse des Ohrmikroskops eingespielt. Verschiedene Laserarten wurden verwendet, wie KTP (Kalium-Titanyl-Phosphat), Ho: YAG (Holmium-Yttrium-Aluminium-Granat), CO2 und Er:YAG (Erbium-Yttrium-Aluminium-Granat). Im Falle von KTP-, Ho:YAGund CO2-Laser wird die Gewebeabtragung durch thermische Effekte erreicht, beim Er: YAG-Laser wird dies durch explosive Verdampfung bewerkstelligt.

Indikationen

Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Indikationen für den Einsatz des Lasers genannt: Parazentese, Anfrischung der Trommelfellränder bei traumatischer Perforation, Myringoplastik, Tympanoplastik bei Cholesteatom und Stapedotomie bei Otosklerose.Wahrend einige der oben genannten Indikationen eher Modeströmungen darstellen, ist die Stapedotomie bei Otosklerose die Domäne des Lasereinsatzes in der Ohrchirurgie. Die einzige weitere gesicherte Applikation ist die Parazentese mit dem Laser-Otoskop. Die Otosklerose ist eine progrediente Erkrankung der knöchernen Labyrinthkapsel unbekannter Ursache durch Knochenumbau. Es kommt zur herdförmigen Resorption des normalen Strähnenknochens der Labyrinthkapsel mit überschüssiger Bildung von Herden eines spongiosen Knochens. Am häufigsten sind diese Herde im Bereich der ovalen Fensternische ausgebildet, wo sie zur Fixierung des Steigbügels (Stapesankylose) fuhren. Die Erkrankung betrifft Frauen häufiger als Männer, tritt vornehmlich zwischen dem zwanzigsten und vierzigsten Lebensjahr auf und geht mit einer zunehmenden Schwerhörigkeit und Ohrensausen einher. Es besteht eine familiäre Häufung mit unregelmäßig dominantem Erbgang. Diagnostisch typisch sind die Schallleitungs-Schwerhörigkeit und der Ausfall des Stapedius-Reflexes. Unbehandelt endet diese Erkränkung in einer hochgradigen, ein- oder beidseitigen, kombinierten Schwerhörigkeit.

Operationsmethoden

Prof. Johannes Kessel wagte 1876 in Graz als erster Ohrchirurg die Mobilisation des Steigbügels (ohne Mikroskop!) bei einer jungen Frau. Die Operationsmethode wurde wegen der unsicheren Ergebnisse viele Jahre kontroversiell diskutiert. Durch die Einführung des Operationsmikroskops wurde zunächst die Methode der Stapedektomie entwickelt, bei welcher der Stapes mit der Fußplatte zunächst entfernt und das so geöffnete Labyrinth anschließend mit einer schwingungsfähigen Membran (Bindegewebe, Venenwand) abgedichtet wurde. Darauf wurde eine Gehörknöchelchen-Prothese gestellt, die am langen Amboss-Schenkel fixiert wurde. Diese Methode wurde von der Stapedotomie abgelöst, bei der die Stapedius-Sehne durchtrennt, die Stapes-Suprastrukturen abgetrennt und die Stapes-Fußplatte durchbohrt wird. In dieses „Bohrloch“ wird die Prothese eingesetzt und wiederum am langen Amboss-Schenkel fixiert. Dadurch kann die Schwingung der Gehörknöchelchen wieder nahezu verlustfrei an die Innenohrflüssigkeiten weitergeleitet werden, die Schallleitungs-Schwerhörigkeit ist behoben. Da das Labyrinth (Innenohr und peripheres Gleichgewichtsorgan) sehr empfindlich auf Berührung reagiert, kommt es im Zuge der mikrochirurgischen Manipulationen sehr leicht zu Labyrinthreizungen mit konsekutiver, nur teilweise reversibler Innenohrschwerhörigkeit und Schwindel. Weiters besteht die Gefahr, dass die Stapes-Fußplatte wahrend des Eingriffs zerbricht und im Labyrinth „untergeht“ (floating footplate). Aus diesen möglichen Komplikationen entstand der Wunsch der berührungslosen Operationstechnik, die durch den Einsatz des Lasers möglich wurde.

Altbewährte und neue Laser

Seit mehr als zehn Jahren wird an der Grazer Universitäts-HNO-Klinik der Er:YAG-Laser der Fa. Zeiss verwendet, der fix auf dem Operationsmikroskop OPMIR TwinER montiert ist. Dieser Laser hat eine Wellenlänge von 2.940nm und eignet sich sehr gut zum Abtragen von biologischem Gewebe. Das Gerät erlaubt die Praparation von feinsten Gewebestrukturen bei kleiner Pulsenergie. Der Laserspot hat einen Einstellbereich von 380μm bis 96μm. Es ist mit diesem System möglich, bei annahernd normaler Anatomie zunächst die Stapedius-Sehne und danach den hinteren Stapesschenkel zu durchtrennen, bevor die Stapes-Suprastrukturen mit der gebogenen Nadel entfernt werden. Danach erfolgt die eigentliche Stapedotomie: Die Perforation der Fußplatte wird in mehreren Einzelschüssen bewerkstelligt, wobei dem Chirurgen klar sein muss, dass die Komplikationsrate mit der Summe der verwendeten Laserenergie aufgrund akustischer und thermischer Effekte steigt.

Wird die Operation in Lokalanasthesie durchgeführt, so nehmen die Patienten bei jeder Applikation einen Knall wahr. Durch den kleinen Laserspot müssen mehrere Schüsse abgegeben werden, um die erforderliche, 0,6mm im Durchmesser haltende Perforation in der Fußplatte zu erreichen und den 0,4mm im Durchmesser haltenden Schaft der Gehörknöchelchen-Prothese einführen zu können. Dabei besteht die Gefahr, mit dem Laser direkt in die Perilymphe zu gelangen, was wiederum zu einer thermischen Belastung des Labyrinthes führt. Die Perforation der Fußplatte wird auf diese Weise nie kreisrund, sondern immer ein wenig gezackt ausfallen. Seit Anfang des Jahres 2010 kommt ein weiterer Laser in der Stapes-Chirurgie zum Einsatz: der CO2-Laser MCO 25plus der KLS Martin Group. Dieser Laser hat eine Wellenlänge von 10,6μm und wird über einen Federgelenkarm am vorhandenen Operationsmikroskop angeschlossen.

Stapedius-Sehne und Steigbügel-Schenkel werden mit dem fokussierten Laserstrahl in üblicher Weise durchtrennt. Der wesentliche Vorteil liegt jedoch in dem eingebauten Scanner SoftScan plus R, der durch rotierende Spiegel mikroprozessorgesteuert verschiedene Scan-Figuren erzeugen kann. Im Falle der Stapedotomie lässt sich somit ein 0,6mm im Durchmesser haltender Kreis erzeugen, mit dem sich im Idealfall (je nach Dicke der Stapes-Fußplatte) mit einer einzigen Applikation die gewünschte Perforation erzielen lässt. Diese Perforation ist kreisrund und nimmt den Schaft der Gehörknöchelchen-Prothese (0,4mm) ideal auf.

Fazit

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Stapedotomie eine sichere und komplikationsarme Methode zur Therapie der Otosklerose darstellt. Der Einsatz des Lasers kann die Operation vereinfachen und das Ergebnis verbessern, wenn die Applikation des Lasers sicher durchführbar ist. Bei unübersichtlichem Operationsfeld, stärkeren Blutungen und anatomischen Variationen (N. fazialis) müssen Vor- und Nachteile der Laserchirurgie abgewogen werden. Der Laser stellt letztendlich nur ein weiteres Instrument in den Händen des Ohrchirurgen dar, das man verwenden kann, aber nicht muss. Ist die sichere Laserapplikation nicht möglich, so kann der Ohrchirurg auf konventionelle Instrumente wir Mikroschere, gebogene Nadel, Häkchen und Mikrodrill zurückgreifen, mit denen ebenfalls gute Ergebnisse zu erzielen sind.

Univ.-Prof. Dr. Christian Walch Klinische Abteilung für Neurootologie, Universitätsklinik für Hals-, Nasenund Ohrenheilkunde, Graz

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© MMA, CliniCum 6/2010