Weil sie in den meisten Studien eingesetzt werden, gelten sie als die bestuntersuchten Medikamente überhaupt: Plazebos. Ihre Wirkung scheint unbestritten, wie genau sie vermittelt wird, ist dennoch nicht geklärt. Allein am Glauben an die Therapie kann es nicht liegen – auch Zweifler erleben Plazeboeffekte.

Besonders wirksam ist sie bei subjektiven Beschwerden wie Schmerzen oder depressiven Symptomen – die Scheinbehandlung, die sogar Nebenwirkungen haben kann: eine Plazebotherapie. „Dass es eine Plazebowirkung gibt, ist sicher“, sagt Dr. Karl C Mayer, niedergelassener Facharzt für Neurologie und Psychiatrie sowie Psychotherapeutische Medizin in Heidelberg. „Davon geht man schon mindestens 200 Jahre aus.“ Seit Mitte des 20. Jahrhunderts damit begonnen wurde, Therapiemethoden mit Plazebo in Vergleich zu setzen, um ihre Wirksamkeit zu demonstrieren, sind die Effekte der Scheinbehandlung gut dokumentiert. Mit 30 bis 50 Prozent werden die Ansprechraten auf Plazebos angegeben. „In allen randomisierten, doppelblinden, plazebokontrollierten Studien – egal ob es um Operationen geht, um Medikamente oder um eine Psychotherapie – hat man immer einen gewissen Prozentsatz von Erfolgen mit Plazebos“, so Mayer. Mit Hilfe der funktionellen Kernspintomographie lassen sich diese Wirkungen auch darstellen: „Hier zeigt sich eindeutig, dass Plazebos das Belohnungssystem aktivieren und Auswirkungen auf den Hirnstoffwechsel haben“, erklärt Mayer. Körpereigene Endorphine (Opioide) und das Dopaminsystem scheinen nach bisherigen Erkenntnissen an der Plazebowirkung beteiligt zu sein. Besonders deutlich ist der Effekt bei der Verabreichung von Plazebos als Schmerzmittel – hier zeigen funktionelle MRAufnahmen ähnliche Veränderungen im Gehirnstoffwechsel wie bei der Gabe von Analgetika: „Es kommt z.B. zu einer vermehrten Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens und zur Endorphinfreisetzung im vorderen Gyrus cinguli“, berichtet Mayer. Auch bei Depressionen lassen sich – so die Plazebotherapie anspricht – z.B. Stoffwechselsteigerungen in Teilen des limbischen Systems nachweisen.

Entscheidende Faktoren

Was aber ist für den Eintritt der Plazebowirkung entscheidend? Als Hauptmechanismen für die Entstehung von Plazeboeffekten nennt Mayer in einer Analyse von bisher erschienenen Studien zu Plazebos die Konditionierung und die Erwartung einer erfolgreichen Therapie (Karl C Mayer; Plazeboeffekte unter www.neuro24.de/placeboeffekte). „Das hat etwas mit der Bereitschaft, sich helfen zu lassen, sich auf eine Behandlung einzulassen, und auch ein wenig mit Suggestibilität zu tun.“ In der Bereitschaft für eine Behandlung sieht Mayer auch den Grund, weshalb die Wirksamkeit von Plazebos bei Frauen etwas stärker ist als bei Männern: „Männer gehen im Durchschnitt seltener zum Arzt, sind wahrscheinlich auch ein wenig misstrauischer und haben mehr Schwierigkeiten, sich helfen zu lassen.“ Aber sogar bei Personen, die nicht von der Behandlung überzeugt sind, können Plazeboeffekte eintreten. „Das hängt – wenn man es organisch formulieren will – auch vom eigenen Dopaminstoffwechsel ab. Menschen mit größerer Bereitschaft, Dopamin auszuschütten, reagieren auch stärker auf Plazebos – unabhängig davon, ob sie im Moment wirklich daran glauben oder nicht“, erläutert Mayer. Weitere entscheidende Faktoren sind laut Mayer die Zuwendung des behandelnden Arztes, die Fähigkeit zur Aktivierung der körpereigenen Selbstheilungskräfte und auch das Sozialverhalten: „Wir orientieren uns an anderen Menschen und auch an dem, was Zeitungen schreiben und das Fernsehen bringt. Wenn irgendeine Art von Behandlung z.B. von einer bekannten Persönlichkeit gelobt wird, dann begünstigt das auch beim Skeptiker, dass er ein bisschen daran glaubt.“ Das wiederum macht eine Plazebowirkung wahrscheinlicher.

Verzögerter Wirkungseintritt

Aber auch die Art und Weise, wie das Scheinmedikament verabreicht wird, beeinflusst seine Wirksamkeit. So erreichten in Studien mit Migränepatienten 25,7 Prozent eine völlige oder weitgehende Schmerzfreiheit durch die Einnahme von Plazebos in Tablettenform; wurde die „Therapie“ als Injektion verabreicht, waren es 32,4 Prozent. Dieser Unterschied war statistisch signifikant. Bemerkenswert ist, dass die Plazebowirkung – analog einer Verumtherapie – mit Latenz einsetzt. „Wenn sie Kochsalzlösung spritzen, kann es schon sein, dass der Betreffende sofort eine Linderung verspürt, wenn sie aber eine Plazebotablette geben, ist es wahrscheinlicher, dass die Wirkung erst nach einer halben Stunde einsetzt“, berichtet Mayer. Depressive Symptome bessern sich bei Ansprechen auf die Scheinbehandlung sogar erst nach etwa zwei Wochen. „Wir wissen, dass es bei der Einnahme von Antidepressiva eine gewisse Zeit braucht, bis sich der Serotoninstoffwechsel normalisiert. Dieser Effekt tritt aber auch ein, wenn ein Mensch mit einer Psychotherapie behandelt wird – im Hirnstoffwechsel findet dabei genau dieselbe Veränderung statt; das geht nicht von jetzt auf nachher.“ Wie Mayer anführt, wird bei depressiven Symptomen davon ausgegangen, dass „bei 25 bis 50 Prozent der Patienten durchschnittlich auch durch Plazebo eine Besserung eintritt; durch ein Antidepressivum bei 50 bis 80 Prozent.“

Der Nozeboeffekt

Über dieselben Mechanismen, die eine Plazebowirkung auslösen, können auch nachteilige Effekte eintreten. Tatsächlich lösen Scheinbehandlungen Nebenwirkungen aus: den sogenannten Nozeboeffekt. „Werden Nebenwirkungen von Medikamenten erwartet, treten auch Nebenwirkungen auf“, beschreibt Mayer. „Wenn ich eine Behandlung durchführe, neige ich dazu, mich selbst mehr zu beobachten. Jeder Körper hat Unregelmäßigkeiten, die ich dann verstärkt wahrnehme.“ Auf beunruhigende Symptome wird noch intensiver geachtet, Angst und Anspannung können auftreten und Verspannungen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel und Herzklopfen auslösen. Solche Nebenwirkungen lassen sich häufig bei wissenschaftlichen Studien in den Plazeboarmen beobachten – wurden die Teilnehmer gezielt über mögliche unerwünschte Wirkungen aufgeklärt, ist ihr Auftreten wahrscheinlicher. Ebenso verhält es sich mit den oft überraschenden Therapieerfolgen in den Plazebogruppen von Studien. „Die Information, die ein Patient über die Wirksamkeit und die Anwendung einer Therapie erhält, beeinflusst die Plazebowirkung in hohem Maß“, analysiert Mayer. „Deshalb haben Plazebos möglicherweise in Studien eine größere Wirkung als im klinischen Alltag. In vielen Studiendesigns ist vorgesehen, dass die Probanden sehr häufig untersucht werden, sie erhalten wesentlich mehr Zuwendung als in der üblichen Versorgung.“ Wie Mayer in seiner Arbeit anführt, wird davon ausgegangen, dass in Medikamentenstudien etwa 40 Prozent des Plazeboeffekts auf die therapeutische Wirkung der Untersuchungsgespräche zurückgeht. Des Weiteren können für wissenschaftliche Studien typische Faktoren wie z.B. komplizierte Dosierungspläne und schwierige Verhaltensanweisungen die Plazeboansprechraten von 25 auf 75 Prozent steigern.

Betrug am Patienten?

Laut Mayer wird der Plazeboeffekt also häufig überschätzt: „Alle Krankheiten haben einfach auch einen Spontanverlauf. Es gibt immer spontane Besserungen und spontane Verschlechterungen.“ Werden Plazebos zu einem Zeitpunkt eingenommen, zu dem ohnehin eine Besserung eintritt, liegt es nahe, diesen Erfolg der Scheinbehandlung zuzuordnen. „Vielleicht ist es aber gar keine Plazebowirkung, sondern der Spontanverlauf gewesen. Das muss man mitberücksichtigen“, so Mayer. Hinzu komme, dass gerade multimorbide und damit auch häufig schwerkranke Patienten aus Studien ausgeschlossen werden. „Bei den leichter Erkrankten hat aber auch das Plazebo einen größeren Effekt, entsprechend ist auch deshalb der Behandlungseffekt des Plazebos in Studien größer.“ In der Behandlungsrealität sei der Sachverhalt komplizierter. Bei leichteren Symptomen oder vorübergehenden Erkrankungen wie einer Erkältung könne eine Plazebotherapie zwar nützlich sein und dem Patienten, so Mayer, „sogar unnötige Nebenwirkungen einer sonst vielleicht übertriebenen Behandlung ersparen. Bei schwereren Erkrankungen kann aber durch Unterlassen einer notwendigen wissenschaftlich fundierten Behandlung auch ein großer Schaden für den Patienten entstehen.“ Insgesamt sieht Mayer keine Rechtfertigung für einen bewussten therapeutischen Einsatz von Plazebos: „Ich empfinde es außerdem als einen gewissen Betrug am Patienten, wenn er nicht über die Plazebobehandlung informiert ist.“ Das habe auch Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient: „Für den Patienten entsteht leicht der Verdacht, dass der Arzt glaubt, er sei ein Simulant; das birgt ein großes Risiko für die Arzt-Patient-Beziehung“, sagt Mayer.

© MMA, CliniCum 01/2008

Dass Bedarf besteht, den Plazebogebrauch in der klinischen Praxis näher zu untersuchen, zeigt eine aktuelle Studie der Universität Chicago, in der 231 an Internisten ausgesendete Fragebögen ausgewertet wurden. Knapp die Hälfte der befragten Mediziner gaben an, schon das eine oder andere Mal Plazebos verschrieben zu haben. Dabei variierten die Angaben über die Therapie stark voneinander: 34 Prozent der „Plazeboverschreiber“ verkauften ihren Patienten die Scheinbehandlung als „eine Substanz, die möglicherweise hilft und nicht schadet“. 19 Prozent gaben an, dass es sich um ein Medikament handelt, und neun Prozent sagten, es sei „eine Medizin mit keiner spezifischen Wirkung“. Nur vier Prozent äußerten ihren Patienten gegenüber explizit: „Das ist ein Plazebo.“ 33 Prozent gaben andere Informationen, darunter Aussagen wie: „Das könnte Ihnen helfen, aber ich bin nicht sicher wie es wirkt.“ Wie die Studienautoren anführen, glaubt eine steigende Anzahl von Medizinern an eine Geist-Körper- Beziehung. In dieser Untersuchung waren sogar 96 Prozent der Meinung, dass Plazebos einen therapeutischen Nutzen haben – sowohl psychologisch als auch physiologisch. Dass die Verschreibung von Plazebos verboten werden sollte, meinen nur zwölf Prozent der Befragten. „Die Studie deutet darauf hin, dass Plazebos in der medizinischen Praxis als therapeutische Instrumente angesehen werden“, fasst Rachel Sherman, Medizinstudentin und Koautorin, die Ergebnisse zusammen.